【 실 제 사 례 】

경기 하남에 사는 55세 장씨는 작년 병원에서 급성바이러스 간염에 의한 간부전으로 간이식 수술을 받았다. 장씨는 반년에 걸친 입원으로 비급여를 제외한 총 의료비(본인부담액)가 3,723만원이 나왔으나, 본인부담상한제를 적용(사전적용)받아 506만원까지만 본인이 부담하고, 나머지 3,217만원은 공단이 부담하였다.

최근 장씨는 국민건강보험공단으로부터 304만원을 더 돌려받게 된다는 안내문을 받았다. 이는 장씨의 작년 건강보험료 수준이 전체 가입자 중 소득 4분위에 해당되어 의료비 본인부담상한액이 202만원인 대상자로 확정되었기 때문이다.

결과적으로, 장씨는 작년 한 해 비급여를 제외한 의료비(본인부담액) 3,723만원 중 202만원만 본인이 부담하고, 나머지 3,521만원은 공단이 부담함으로써 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있게 되었다.

< 본인부담상한제란? >

○ (개요) 건강보험 가입자(피부양자 포함)가 1년간(1.1.～12.31.) 지불한 의료비(비급여 등 제외) 중 본인부담 총액이 개인별 상한금액(’15년 기준 121～506만원)을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험에서 되돌려주는 제도

○(지급 방법) 적용시기에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분하여 지급

- (사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(’15년 기준 506만원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구 (당해연도에 지급)

- (사후환급) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급

․(상한액기준보험료 결정 이전) 개인별로 연간 누적 본인부담금이 최고상한액(15년 기준 506만원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급

․(상한액기준보험료 결정 이후) 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과 금액 지급

참고

본인부담상한제 관련 통계

구분

분위

2014년

2015년

’14년 대비 증감

인원

금액

인원

금액

인원

금액

계

479,312

(100.0)

870,646

(100.0)

524,608

(100.0)

990,242

(100.0)

45,296

(9.5%↑)

119,596

(13.7%↑)

1분위

(121만원)

101,882

(21.3)

142,707

(16.4)

117,359

(22.4)

170,082

(17.2)

15,477

(15.2%↑)

27,375

(19.2%↑)

2분위

(151만원)

52,021

(10.9)

73,033

(8.4)

54,814

(10.4)

80,157

(8.1)

2,793

(5.4%↑)

7,124

(9.8%↑)

3분위

(151만원)

60,090

(12.5)

83,767

(9.6)

68,235

(13.0)

98,012

(9.9)

8,145

(13.6%↑)

14,245

(17.0%↑)

4분위

(202만원)

42,542

(8.9)

76,629

(8.8)

44,495

(8.5)

82,706

(8.4)

1,953

(4.6%↑)

6,077

(7.9%↑)

5분위

(202만원)

47,720

(10.0)

85,950

(9.9)

52,097

(9.9)

99,322

(10.0)

4,377

(9.2%↑)

13,372

(15.6%↑)

6분위

(253만원)

37,373

(7.8)

79,190

(9.1)

39,205

(7.5)

88,224

(8.9)

1,832

(4.9%↑)

9,034

(11.4%↑)

7분위

(253만원)

40,028

(8.4)

85,229

(9.8)

42,678

(8.1)

96,045

(9.7)

2,650

(6.6%↑)

10,816

(12.7%↑)

8분위

(303만원)

34,324

(7.2)

82,946

(9.5)

37,059

(7.1)

93,242

(9.4)

2,735

(8.0%↑)

10,296

(12.4%↑)

9분위

(405만원)

30,296

(6.3)

79,933

(9.2)

32,219

(6.1)

88,258

(8.9)

1,923

(6.3%↑)

8,325

(10.4%↑)

10분위

(506만원)

33,036

(6.9)

81,262

(9.3)

36,447

(6.9)

94,194

(9.5)

3,411

(10.3%↑)

12,932

(15.9%↑)

구분

분위

2014년

2015년

’14년 대비

지급액

인원

금액

인원

금액

계

479,312

(100.0)

8,706

(100.0)

524,608

(100.0)

9,902

(100.0)

1,196

(13.7%↑)

0～39세

32,563

(6.8)

475

(5.5)

32,896

(6.3)

521

(5.3)

46

(9.7%↑)

40～64세

163,072

(34.0)

2,316

(26.6)

170,701

(32.5)

2,526

(25.5)

210

(9.1%↑)

65～89세

265,125

(55.3)

5,399

(62.0)

298,910

(57.0)

6,224

(62.9)

825

(15.3%↑)

90세 이상

18,552

(3.9)

516

(5.9)

22,101

(4.2)

631

(6.4)

115

(22.3%↑)

구분

분위

2014년

2015년

’14년 대비

지급액

인원

금액

인원

금액

계

1,353,602

(100.0)

8,706

(100.0)

2,042,396

(100.0)

9,902

(100.0)

1,196

(13.7%↑)

상급종합

178,263

(13.2)

1,393

(16.0)

247,372

(12.1)

1,627

(16.4)

234

(16.8%↑)

종합병원

176,877

(13.1)

1,054

(12.1)

278,647

(13.6)

1,222

(12.4)

168

(15.9%↑)

병 원

139,049

(10.3)

1,084

(12.4)

236,011

(11.6)

1,179

(11.9)

95

(8.8%↑)

요양병원

159,171

(11.8)

4,350

(50.0)

190,260

(9.3)

4,933

(49.8)

583

(13.4%↑)

의 원

249,023

(18.4)

313

(3.6)

385,557

(18.9)

348

(3.5)

35

(11.2%↑)

약 국

315,975

(23.3)

377

(4.3)

425,691

(20.8)

414

(4.2)

37

(9.8%↑)

기 타

135,244

(10.0)

135

(1.6)

278,858

(13.7)

179

(1.8)

44

(32.6%↑)

소득수준별 본인부담상한액

본인부담상한액 기준보험료

직장가입자

지역가입자

121만원

(소득 1분위)

33,040원 이하

9,960원 이하

151만원

(소득 2～3분위)

33,040원 초과～48,110원 이하

9,960원 초과～24,740원 이하

202만원

(소득 4～5분위)

48,110원 초과～69,800원 이하

24,740원 초과～ 56,420원 이하

253만원

(소득 6～7분위)

69,800원 초과～106,220원 이하

56,420원 초과～108,400원 이하

303만원

(소득 8분위)

106,220원 초과～136,960원 이하

108,400원 초과～145,240원 이하

405만원

(소득 9분위)

136,960원 초과～185,880원 이하

145,240원 초과～196,510원 이하

506만원

(소득 10분위)

185,880원 초과

196,510원 초과

기간 : 1년 (1.1∼12.31)